SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                                       :

Tempat/tgl lahir                       :

Jenis Kelamin                          :

Pekerjaan                                 :

Agama                                     :

Kewarganegaraan                    :

Alamat                                     :

Nomor K T P                           :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1.  Bahwa sampai dengan saat ini saya belum pernah dicatatkan di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil manapun.

2.  Data-data yang kami kami berikan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tangerang Selatan adalah benar.

3.      Bahwa saya saat ini benar beragama……………………………… sesuai dengan ………………..

………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat keterangan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tdak ada paksaan dari siapapun juga. Apabila dalam pernyataan yang saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan Perundang – undangan yang berlaku.

                                                                                                    Serpong, …………………………

                                                                                                    YANG MEMBUAT PERNYATAAN                       

  

Materai 6000

Saksi 1

                        

         (…………………………………)

                 

(……………………………………..)

Saksi 2

                                                                         

(……………………..…………….)              

*). Copy KTP Saksi harus dilampirkan